ตกเลือดหลังคลอด

วันหนึ่ง ข้าพเจ้าได้รับเชิญจากสถาบันการศึกษาฝ่ายพยาบาลแห่งหนึ่ง  เพื่อให้แสดงความคิดเห็นเกี่ยวกับการตายของคนไข้สตรีรายหนึ่ง   เนื่องจากตกเลือดหลังคลอด ว่า เกิดจากสาเหตุใดบ้าง และภาวะนี้จะป้องกันแก้ไขได้หรือไม่ ข้าพเจ้าตอบรับด้วยความยินดี เพราะความรู้และประสบการณ์ของข้าพเจ้า  อาจเป็นประโยชน์ต่อนักศึกษา,เจ้าหน้าที่พยาบาลและผู้ที่เกี่ยวข้องในวันหน้าต่อไป

หลังจากแนะนำตัวคร่าว ๆ ในที่ประชุม     ข้าพเจ้าได้ขอให้ผู้ดำเนินรายการเล่าประวัติโดยย่อของคนไข้   ผู้ดำเนินรายการ กล่าวว่า "ก่อนอื่น ดิฉันจะไม่ขอกล่าวถึงสถาบันที่ให้การรักษาคนไข้รายนี้ เพราะไม่มีประโยชน์อะไรในแง่การศึกษา

คนไข้สตรีรายนี้อายุ 30 ปี เคยมีบุตรมาแล้ว 2 คน และแท้งบุตร 1 ครั้ง มาคราวนี้ ได้คลอดบุตรเองตามธรรมชาติเมื่อครรภ์ครบกำหนด ทารกแข็งแรงดี    แต่ตัวคนไข้เองมีการตกเลือดหลังคลอดอย่างรุนแรง  ภายหลังจากได้รับการรักษาเบื้องต้น ปรากฏว่า เลือดยังคงไหลออกจากช่องคลอดตลอดเวลา     90 นาทีหลังคลอด คนไข้ได้รับการผ่าตัดเอามดลูกออกไปเพื่อหยุดเลือด หลังผ่าตัด คนไข้สตรีรายนี้ได้เสียชีวิตในเวลาต่อมาไม่นานนัก"          

เนื่องจากประวัติของคนไข้ไม่สมบูรณ์  ข้าพเจ้าได้ให้ความคิดเห็นว่า "การตกเลือดหลังคลอดมี 2 กรณี คือ กรณีแรก  ตกเลือดหลังคลอดเฉียบพลันทันที   และอีกกรณีหนึ่ง ตกเลือดหลังคลอดเกินกว่า 24 ชั่วโมงไปแล้ว   สำหรับคนไข้รายนี้ แน่นอน เป็นกรณีแรก    ซึ่งสาเหตุส่วนใหญ่กว่า 90% เกิดจากมดลูกหดรัดตัวไม่ดี (UTERINE ATONY)   การรักษา คือ ต้องทำให้มดลูกหดรัดตัวในลักษณะแข็งเกร็งตลอดเวลา (TETANIC CONTRACTION) เพราะกลไกการห้ามเลือดหลังคลอดนั้น การหดรัดตัวของมดลูกเป็นกลไกสำคัญที่สุด

ข้าพเจ้าอยากจะเล่าประสบการณ์สั้น ๆ ของตัวเองให้ฟัง     เพื่อจะได้รู้ถึงความรุนแรงและอันตรายของภาวะมดลูกรัดตัวไม่ดี (UTERINE ATONY)      ภายหลังคลอดบุตรตามธรรมชาติของคนไข้สตรีรายหนึ่ง  ข้าพเจ้าเป็นคนเย็บแผลให้เอง  ซึ่งคิดว่า กินเวลาไม่เกิน 10 นาที    เพียงแค่ลุกเดินจากเก้าอี้ไปล้างมือที่เปรอะเปื้อนคราบเลือดเท่านั้นแหละ เสียงพยาบาลตะโกนไล่หลังมาว่า "คนไข้ตกเลือดและทำท่าเหมือนหายใจไม่ออก"   จากนั้น ก็เกิดความชุลมุนวุ่นวาย  ผู้เกี่ยวข้องหลายคนชุลมุนช่วยเหลือคนไข้ด้วยการนวดมดลูก   ฉีดยาเข้าเส้นเลือดหลายขนาน,ให้เลือด,ให้ออกซิเจน จนถึงขั้นใส่ท่อช่วยหายใจ     ผลสุดท้ายลงเอยด้วยการผ่าตัดเอามดลูกออกไปเพื่อหยุดเลือด แม้คนไข้จะรอดชีวิต แต่ต้องอยู่ ไอ.ซี.ยู เกือบ 2 อาทิตย์   และให้เลือดไปทั้งหมด 16 ถุง

ที่เล่ามาข้างต้น ก็เพื่อให้ทุกคนทราบถึง ความรุนแรงอันตรายของภาวะนี้  ซึ่งเวลาทุกนาทีขณะนั้น ถือว่า มีค่ามาก หากผิดพลาดหรือล่าช้าในขั้นตอนใดขั้นตอนหนึ่ง  อาจหมายถึงการสูญเสียชีวิตคนไข้

ผู้ดำเนินรายการ ได้ให้ข้อมูลเพิ่มเติมว่า "คนไข้รายนี้  ต่อมาได้มีการผ่าชันสูตรศพ พบว่า อวัยวะส่วนต่าง ๆ ไม่มีความผิดปรกติใด ๆ   สำหรับตัวมดลูกนั้น มีร่องรอยขรุขระไม่มากนักบริเวณปากมดลูกส่วนล่าง     เออ!...คุณหมอคิดว่า เป็นไปได้ไหมคะ ที่คนไข้รายนี้ตกเลือดเนื่องจากรกเกาะต่ำ"

ข้าพเจ้าแสดงความคิดเห็นว่า "เป็นไปได้น้อยมาก ถ้าเป็นรกเกาะต่ำจริง จะต้องมีภาวะตกเลือดก่อนคลอด (ANTEPARTUM HEMORRHAGE) นำมาก่อน 1-2 ครั้ง    แต่เราไม่พบลักษณะดังกล่าวในคนไข้รายนี้  สำหรับภาวะรกเกาะต่ำที่สามารถคลอดทางช่องคลอดได้ ต้องเป็นชนิดที่รกเกาะไม่คลุมปากมดลูกหรือคลุมเพียงเล็กน้อยเท่านั้น  และหลังคลอดปากมดลูกน่าจะมีการฉีดขาดมากกว่าที่พบในรายนี้

สรุปว่า สาเหตุการตายของคนไข้รายนี้   น่าจะเกิดจาก การเสียเลือดจำนวนมากจากภาวะมดลูกหดรัดตัวไม่ดี (UTERINE ATONY) ซึ่งแพทย์ไม่สามารถหยุดเลือดได้ทัน"

          ผู้ดำเนินรายการถามว่า "จะมีวิธีป้องกันหรือแก้ไขภาวะตกเลือดหลังคลอดเฉียบพลันนี้ได้อย่างไร"

ข้าพเจ้าตอบว่า "ภาวะนี้จริง ๆ แล้ว สามารถป้องกันและเตรียมพร้อมอุปกรณ์แก้ไขไว้ก่อนได้   โดยสังเกตจากประวัติการฝากครรภ์ และการดำเนินการคลอด ซึ่งคนไข้สตรีที่มีแนวโน้มจะตกเลือดหลังคลอดมักมีลักษณะ ดังนี้

          1. มีประวัติเคยตกเลือดหลังคลอดในครรภ์ก่อน

          2. เคยคลอดบุตรมาแล้วหลายคน โดยเฉพาะมากกว่า 5 คน

          3. ครรภ์นี้ท้องใหญ่มากจากภาวะครรภ์แฝด,  ครรภ์แฝดน้ำ,  หรือทารกเบาหวาน 

            เป็นต้น

          4. คนไข้ที่นัดมาทำการเร่งคลอด การดำเนินการคลอดเป็นไปอย่างเชื่องช้า  กว่า

             จะคลอดกินเวลานานมาก

เมื่อพบคนไข้สตรีที่มาคลอดเป็นดั่งข้างต้นนี้ ทีมงานควรเตรียมพร้อมอุปกรณ์เครื่องมือทางการแพทย์และห้องผ่าตัดเอาไว้   เมื่อเกิดภาวะตกเลือดหลังคลอดเฉียบพลันขึ้นเมื่อไร จะได้ดำเนินการเป็นขั้นเป็นตอนอย่างรวดเร็ว วิธีการแก้ไขแบ่งออกเป็น 2 ทาง คือ 

          1. โดยใช้ยา

          2. โดยการผ่าตัด

วิธีการใช้ยาช่วยหดรัดตัวมดลูก จะต้องใช้ร่วมกับการนวดมดลูก ด้วย   ยาที่ใช้ คือ ยากลุ่มพรอสตาแกลนดิน (PROSTAGLANDIN)  ยาชนิดนี้เมื่อฉีดเข้าสู่ร่างกายจะมีผลให้กล้ามเนื้อมดลูกหดรัดตัวอย่างรุนแรงและตลอดเวลา (TETANIC CONTRACTION)   ดังนั้น ก่อนที่จะใช้ยา จึงควรตรวจภายในและนำเอาก้อนเลือดหรือเศษรกออกจากโพรงมดลูกให้หมดเสียก่อน  จะได้ไม่เป็นอุปสรรคในการหดรัดตัวของมดลูก

สำหรับการนวดมดลูก (UTERINE MASSAGE) ควรใช้ 2 มือร่วมกัน มือหนึ่งอยู่ภายในช่องคลอดคอยดันมดลูกจากด้านล่าง อีกมือหนึ่งวางบนหน้าท้อง กดยอดมดลูกและนวดคลึง  เพื่อช่วยการหดรัดตัว วิธีการนี้ก็เช่นเดียวกัน ต้องเอาก้อนเลือดและเศษรกออกจากโพรงมดลูกให้หมดเสียก่อนดำเนินการ

สำหรับวิธีการผ่าตัดเอามดลูกออกนั้น เป็นขั้นตอนสุดท้ายจริง ๆ  เมื่อวิธีการข้างต้นใช้ไม่ได้ผล  สำหรับระยะเวลาของการช่วยเหลือเบื้องต้นว่า นานเท่าใดจึงจะเรียกว่า ไม่ได้ผล ให้ขึ้นกับดุลยพินิจของหมอที่รักษา แต่อย่าให้นานมากเกินไป เพราะคนไข้อาจช็อคจนไม่สามารถฟื้นกลับคืนมาได้อีก

ขอสรุปอีกครั้งว่า คนไข้สตรีรายนี้  เสียชีวิตเนื่องจากสูญเสียเลือดอย่างมากจนช็อค จากภาวะมดลูกหดรัดตัวไม่ดี (UTERINE ATONY)     สำหรับการช่วยเหลือแก้ไขที่ได้ทำไป จะบกพร่องหรือไม่ คงบอกยาก    เอาเป็นว่า ส่วนใหญ่คนไข้เหล่านี้ มักจะรอดพ้นจากความตายได้ ด้วยยากระตุ้นการหดรัดตัวมดลูกซึ่งมีหลายชนิด    และทีมงานซึ่งประกอบด้วยแพทย์และเจ้าหน้าที่พยาบาล ที่ทำงานประสานกันอย่างดี   อย่างไรก็ตาม ย่อมจะมีคนไข้บางส่วนต้องจบชีวิตลงแม้จะได้รับการช่วยเหลืออย่างเต็มที่แล้วก็ตาม

          วันนั้น บรรยากาศการประชุมเป็นไปอย่างดี   เจ้าหน้าที่พยาบาลและนักศึกษาทุกคน

กลับออกจากที่ประชุมด้วยความพอใจ วันข้างหน้าพยาบาลหลายต่อหลายคนอาจจะต้องผจญกับภาวะนี้ การเตรียมพร้อมที่ดีจึงเป็นสิ่งที่มีความสำคัญ ยกเว้นเหตุการณ์ที่ว่านั้น เกิดขึ้นเป็นกรณีฉุกเฉิน

          2 วันต่อมา ในช่วงเวลาเช้าประมาณ 8 นาฬิกา  ข้าพเจ้าเดินผ่านและแวะเข้าไปในห้องคลอดโรงพยาบาลตำรวจ   พยาบาลห้องคลอดท่านหนึ่งเอ่ยทักทายขึ้นว่า "หมออยากทำบุญไหม?"  ข้าพเจ้าตอบไปว่า "กฐินวัดไหนเหรอและจะให้ทำเท่าไหร่ดีละ"

พยาบาลคนดังกล่าว  บอกว่า "เชิญทางโน้น ที่เตียงคลอดเลย....มีคนไข้ตกเลือดหลังคลอดรายหนึ่ง เนื่องจากรกค้างมาประมาณชั่วโมงหนึ่งแล้ว     ตอนนี้ความดันโลหิต 70/40 มิลลิเมตรปรอทเท่านั้น หมอเวรกำลังเดินทางมา   แต่แจ้งล่วงหน้าเข้ามาว่า รถติดมาก คงต้องใช้เวลาประมาณ 20 นาที กว่าจะถึง" ข้าพเจ้ารีบเดินไปดูคนไข้ทันที พอไปถึงที่เตียงคลอดเตียงนั้น พยาบาลที่กำลังดูแลคนไข้อยู่บอกว่า "ความดันโลหิตลดลงเหลือ 29/20 เท่านั้น"

ไม่รอช้า ขณะที่กำลังสั่งการเกี่ยวกับการให้น้ำเกลือ,เลือด   และยาหดรัดตัวมดลูก  ข้าพเจ้าก็ใส่ถุงมือล้วงรกและทำการล้วงรกไปด้วยพร้อม ๆ กัน    มือข้างหนึ่งล้วงเข้าไปในช่องคลอดและทำการขยายปากมดลูก มืออีกข้างหนึ่งกดที่ยอดมดลูกบนหน้าท้อง ข้าพเจ้าบอกกับพยาบาลว่า 

"ปากมดลูก รายนี้หดรัดตัวแข็งเกร็ง (CERVICAL CLAMP)  ช่วยฉีดยากลุ่มมอร์ฟีน(PETHIDINE) และแวลเลี่ยม (VALIUM) ให้ด้วย"

พอขยายปากมดลูกได้ ข้าพเจ้าจึงล้วงรกออกมาได้ ความดันโลหิตของคนไข้ขยับเพิ่มขึ้นตามลำดับ จาก 29/20 เพิ่มเป็น 70/40 และ 100/60 มิลลิเมตรปรอท

"คนไข้ปลอดภัยแล้ว เลือดหยุดไหล มดลูกหดรัดตัวดี   อย่างไรก็ตาม ต้องคอยดูว่า คนไข้จะปัสสาวะออกหรือไม่    เพราะคนไข้ที่ช็อคไป อาจเกิดภาวะไตวายเฉียบพลันตามมาได้" ข้าพเจ้าบอกกับพยาบาลที่มาช่วยเหลือ พร้อมกับสั่งการให้ยาฆ่าเชื้อเนื่องจากอาจมีเชื้อโรคเข้าไปร่างกายคนไข้ขณะปฏิบัติการล้วงรกได้

วันรุ่งขึ้น คนไข้ไม่มีปัญหาใด ๆ ลุกขึ้นเดินได้ดี ปัสสาวะปกติ ข้าพเจ้า ได้แจ้งให้คนไข้ทราบว่า เธอมีปัญหาเรื่องภาวะตกเลือดหลังคลอดจากรกค้าง ครรภ์ต่อไปก่อนจะคลอด ขอให้แจ้งกับหมอหรือพยาบาลล่วงหน้า  เพื่อเตรียมพร้อมสำหรับปัญหารกค้างและตกเลือดที่อาจเกิดตามมา   คนไข้นอนพักรักษาตัวในโรงพยาบาล 3 วัน และกลับบ้านอย่างปลอดภัย

คนไข้สตรีที่เดินทางไปคลอดตามโรงพยาบาลต่าง ๆ  มีใครรู้บ้างว่า หลังคลอดอาจมีการตกเลือดและตายได้  การไปคลอดยังสถานีอนามัยที่ห่างไกลความเจริญ ย่อมมีความเสี่ยงต่อ ภาวะนี้   ทางที่ดี คนไข้สตรีครบกำหนดคลอด ควรเลือกสถานที่คลอดซึ่งประกอบด้วย อุปกรณ์และบุคลากรทางการแพทย์ที่พร้อมครบครัน   มิฉะนั้น ท่านอาจมิได้มีโอกาสเห็นหน้าลูกน้อยที่เพิ่งคลอดออกมา เพราะ...ภาวะตกเลือดหลังคลอดชนิดเฉียบพลันนั้น น่ากลัวจริง ๆ

                               พ.ต.อ. นพ.เสรี  ธีรพงษ์  ผู้เขียน

          

                         @@@@@@@@@@@@@@@@@@@@