การตกเลือดหลังคลอด

ฝนหลงฤดู

ภรรยาข้าพเจ้าเพิ่งกลับจากการท่องเที่ยวเมืองจีน 7 มณฑล เธอได้นำเอาหินธิเบตมาด้วย 3 ก้อน  วันหนึ่งเธอได้ทำมันตกแตก 1 ก้อน เธอรู้สึกเศร้าใจเป็นกำลัง ข้าพเจ้าปลอบใจยังไง ก็ไม่เป็นผล ต่อมา เธอได้พบพระธิเบตองค์หนึ่ง ซึ่งมาพักที่บ้านลูกศิษย์ของเธอ พระรูปนั้นได้พูดปลอบใจว่า ‘หินธิเบตที่ตกแตกไป ช่างมันเถอะ!! มันไม่ได้หมายความว่า จะเกิดเรื่องร้ายแรงอะไรหรอก!! เสียดายก็เพียงแต่ มันแพงไปหน่อย แค่นั้นเอง’ เท่านั้นแหละ ภรรยาข้าพเจ้าที่กำลังคับอกคับใจอยู่ พลันก็มีปีติ ไม่โศกเศร้าอีกต่อไป คนเรานั้น ไม่ควรยึดติดกับอะไรมากเกินไป ทุกสิ่งควรผูกไว้กับความเป็นจริง อย่างเช่น เรื่องการตกเลือดหลังคลอดนั้น คนไข้ควรรู้ธรรมชาติที่แท้จริงของมัน เพื่อการปฏิบัติตัวอย่างถูกต้อง เมื่อเผชิญหน้ากับเหตุการณ์

การตกเลือดหลังคลอด (Postpartum hemorrhage) แบ่งออกเป็น 2 ชนิด ชนิดแรก เกิดขึ้นภายใน 24 ชั่วโมงหลังคลอด เรียกว่า ชนิดเฉียบพลัน (Immediate postpartum hemorrhage)  อีกชนิดหนึ่ง เกิดขึ้นภายหลังจาก 24 ชั่วโมงแรกของการคลอดเป็นต้นไปจนถึง 6 สัปดาห์หลังคลอด (Postpartum period) ชนิดนี้ เรียกว่า ชนิดเนิ่นนาน (Late postpartum hemorrhage)การตกเลือดหลังคลอดชนิดเฉียบพลัน มีบทความเผยแพร่อยู่ทั่วไป จึงไม่ขอกล่าวในที่นี้ ส่วนการตกเลือดหลังคลอดชนิดเนินนาน (Late postpartum hemorrhage) มีสิ่งที่ควรรู้มากมาย โดยเฉพาะอย่างยิ่ง หากเป็นการตกเลือดภายใน 2 สัปดาห์แรกหลังคลอด ซึ่งเป็นช่วงที่มีอันตรายมาก การดูแลต้องทำด้วยความรอบคอบ การรักษาควรใช้วิธีการให้ยาเป็นหลัก (Medical treatment) และหลีกเลี่ยงการขูดมดลูกโดยไม่จำเป็น (Surgical treatment) มิฉะนั้นอาจนำมาซึ่งการตัดมดลูก ข้าพเจ้าอยากจะเล่าเรื่องของคนไข้ตกเลือดในลักษณะเช่นนี้ 2 ราย เพื่อเป็นกรณีศึกษา

รายแรก ชื่อ คุณศิริลักษณ์   อายุ 23 ปี ตั้งครรภ์แรก สูง 144 เซนติเมตร คลอดบุตรเองทางช่องคลอด ทารกเป็นเพศหญิง หนัก 2,780 กรัม คุณศิริลักษณ์นอนพักที่โรงพยาบาลเป็นเวลา 2 วัน ก็ได้รับอนุญาตให้กลับบ้าน หลังคลอด คุณศิริลักษณ์มีน้ำคาวปลาออกมา 7 วัน ปริมาณลดลงเรื่อยๆ แต่ในวันที่ 8 ตอนกลางคืน จู่ๆ ก็มีเลือดไหลออกจากช่องคลอดจำนวนมากเป็นเลือดสดๆ คุณศิริลักษณ์มีอาการอ่อนเพลีย เวียนศีรษะและซีดมาก ในคืนนั้น เธอเปลี่ยนผ้าอนามัยถึง 5 ผืน(ชุ่ม) ญาติได้นำส่งห้องฉุกเฉินโรงพยาบาลตำรวจในตอนใกล้รุ่ง  

คุณศิริลักษณ์ถูกส่งต่อมายังห้องตรวจนรีเวชในสภาพนอนบนเตียงเปลเข็น พยาบาลที่ห้องตรวจวัดความดันโลหิตของเธอได้ 100/64 มิลิเมตรปรอท ชีพจรเต้น 116 ครั้งต่อนาที ข้าพเจ้ารีบตรวจภายในให้กับเธอ ผลปรากฏว่า ยังมีเลือดอยู่ในช่องคลอดมากพอสมควร จนเลอะเปรอะเปื้อนออกมาภายนอก มดลูกมีขนาดประมาณ 12 - 14 สัปดาห์ของการตั้งครรภ์ ภายในโพรงมดลูก (Endometrial cavity) มีช่องว่างค่อนข้างกว้าง และเยื่อบุมดลูกบาง  

ผู้ป่วยรายนี้ มีข้อที่น่าสังเกต คือ ตัวเตี้ย อุ้งเชิงกรานแคบ ที่จริง!! น่าจะคลอดยาก แต่จากประวัติการคลอด คุณศิริลักษณ์กลับคลอดงายและรวดเร็ว กล่าวคือ คลอดภายใน 2 ชั่วโมงหลังจากเข้ามานอนในห้องคลอด ทั้งที่แรกรับ ปากมดลูกเปิดเพียง 2 เซนติเมตร ในทางการแพทย์ ลักษณะการคลอดเช่นนี้ เราเรียกว่า คลอดแบบเร่งด่วน (Precipitate labor) นอกจากนั้น เธอยังเสียเลือดน้อยอีกด้วย อย่างไรก็ตาม เวลาผ่านไป 7 วัน คุณศิริลักษณ์ก็ตกเลือดออกมาอย่างรุนแรง จากประสบการณ์ ข้าพเจ้าเชื่อว่า คงเกิดจากการติดเชื้อในโพรงมดลูก (Endometritis) ทำให้มดลูกไม่เข้าอู่ (Sub-involution) อันจะนำไปสู่การตกเลือด

ข้าพเจ้าให้คุณศิริลักษณ์นอนพักโรงพยาบาลทันที โดยสั่งการฉีดยาทางเส้นเลือดดำเพื่อให้มดลูกหดตัวเฉียบพลัน (Methergin) นอกจากนั้น ยังผสมยาบีบรัดตัวมดลูกในน้ำเกลือ (Oxytocin) พร้อมทั้งให้ยาฆ่าเชื้อ(Clindamycin) คุณศิริลักษณ์มีอาการดีขึ้นตามลำดับ โดยไม่ต้องรับเลือด เธอนอนพักรักษาตัวเป็นเวลา 4 วัน ก็ได้รับอนุญาตให้กลับบ้าน หลังจากนั้น 1 สัปดาห์ คุณศิริลักษณ์ได้เข้ามารับการตรวจเพื่อติดตามการรักษา ก็ไม่พบมีปัญหาอะไร ข้าพเจ้าแนะนำให้เธอเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ เพราะการดูดนมของลูกแต่ละครั้งจะช่วยให้ร่างกายหลั่งสาร oxytocin จากสมอง สารตัวนี้ออกฤทธิ์ทำให้มดลูกหดรัดตัว ซึ่งถือเป็นการป้องกันไม่ให้ตกเลือดอย่างดีเยี่ยม 

อนึ่ง มี 2 - 3 เรื่องที่คนไข้หลังคลอด ควรรู้ นั่นคือ 1.น้ำคาวปลาคืออะไร? มีลักษณะอย่างไรที่ควรระวัง!!!  2.มดลูกหลังคลอดมีการ ‘เข้าอู่’ยังไง???  และอะไร เป็นสาเหตุที่มดลูกไม่เข้าอู่!!!!!! 3. การดูแลสุขภาพหลังคลอด

น้ำคาวปลา (Luchia) คือ น้ำเลือดที่ผสมกับของเหลวหรือน้ำเหลืองที่ซึมออกมาตรงบริเวณรกเกาะ (Postpartum uterine discharge) น้ำคาวปลาเริ่มต้นโดยเป็นเลือดสดที่ไหลออกมาจากโพรงมดลูก ซึ่งจะกินเวลาหลายชั่วโมง หลังจากนั้น ก็ค่อยๆลดจำนวนลง จนกลายเป็นของเหลวสีแดงปนน้ำตาล (reddish- brown discharge) ในราววันที่ 3 หรือ 4 หลังคลอด จากนั้น น้ำคาวปลาจะเปลี่ยนเป็นของเหลวออกสีขาวปนมูก (mucopululent discharge) ซึ่งบางครั้งก็อาจมีกลิ่นเหม็นเล็กน้อย (malordorous discharge)  น้ำคาวปลา บางครั้งมีการเพิ่มขึ้น บางครั้งลดลงจนหมดไปในระยะเวลาประมาณ 4 – 6 สัปดาห์

สำหรับมดลูกคนท้องหลังคลอดใหม่ๆ จะมีน้ำหนักประมาณ 1 กิโลกรัม ในขณะที่ มดลูกปกติมีน้ำหนักเพียง  50 – 100 กรัม  ไม่มีใครทราบกลไกที่แน่ชัดของการหดรัดตัวของมดลูกเพื่อ ‘เข้าอู่’ ซึ่งลดขนาดลงถึง 10 เท่าในเวลาเพียง 2 สัปดาห์ ปกติ หลังคลอด ยอดมดลูกจะอยู่ระดับสะดือหรือกึ่งกลางระหว่างสะดือกับหัวเหน่า จากนั้น ยอดมดลูกจะค่อยๆลดระดับต่ำลงมาจากสะดือวันละ 1 นิ้วมือ (Finger breadth) เวลาผ่านไป ประมาณ 2 สัปดาห์หลังคลอด มดลูกจะกลับเข้าไปซ่อนอยู่ในอุ้งเชิงกราน ซึ่งเรียกลักษณะเช่นนี้ว่า การ “เข้าอู่” มดลูกจะไม่สามารถถูกคลำพบทางหน้าท้องได้อีก.... ประมาณ 4 – 6 สัปดาห์หลังคลอด มดลูกจะมีขนาดเท่ากับปกติก่อนตั้งครรภ์ 

นี่คือ ธรรมชาติของน้ำคาวปลาและการเปลี่ยนแปลงของมดลูกหลังคลอด 

คนไข้อีกรายหนึ่งที่อยากจะเล่า ชื่อ คุณวรวรรณ อายุ 30  ปี  ตั้งครรภ์แรก ฝากครรภ์ที่โรงพยาบาลเอกชนแห่งหนึ่ง (ขอสงวนนาม) เธอมารับการตรวจครรภ์ตามนัดเสมอ ไม่เคยขาด โดยเริ่มฝากครรภ์ครั้งแรกตอนอายุครรภ์ 9 สัปดาห์ พอตั้งครรภ์ได้ 18 สัปดาห์ ข้าพเจ้าสังเกตว่า มดลูกของเธอมีขนาดใหญ่กว่าอายุครรภ์ จึงทำการตรวจอัลตราซาวนด์ให้ เพื่อเปรียบเทียบหาอายุครรภ์ที่แท้จริง ผลปรากฏว่า ทารกมีขนาดใหญ่กว่าอายุครรภ์ประมาณ 2 สัปดาห์ ดังนั้น การเฝ้าติดตามอย่างใกล้ชิดด้วยการตรวจอัลตราซาวนด์ให้กับเธอเป็นระยะๆ น่าจะเป็นวิธีที่เหมาะสม 

จำได้ว่า ช่วงใกล้คลอด ท้องของคุณวรวรรณดูใหญ่โตมากแม้อายุครรภ์จะยังไม่ครบ เธอมีอาการมดลูกแข็งเกร็งบ่อยครั้ง ในที่สุด เธอและสามีก็ร้องขอเข้ารับการผ่าตัดคลอดตอนอายุครรภ์ 37 สัปดาห์ ข้าพเจ้าเห็นว่า ทารกมีขนาดใหญ่พอ จึงทำการผ่าตัดคลอดให้ ลูกของคุณวรวรรณเป็นเพศชาย มีน้ำหนักแรกคลอด 3660 กรัม แข็งแรงดี 

ถัดจากนั้นมา 15 วัน คุณวรวรรณได้โทรศัพท์มาปรึกษากับข้าพเจ้าในตอนเช้าว่า “หนูตกเลือดออกมาจากช่องคลอด เป็นเลือดสดๆ ใช้ผ้าอนามัยไป 5 ผืนแล้ว ยังไม่มีทีท่าว่า จะดีขึ้น หมอ! จะให้หนูทำยังไง ? ” ข้าพเจ้าอธิบายให้เธอฟังว่า “ การตกเลือดหลังคลอด ส่วนใหญ่เกิดจากการติดเชื้อในโพรงมดลูก คุณลองซื้อยาฆ่าเชื้อมากินเองที่บ้านก่อน จะดีไหม? ถ้าไม่ดีขึ้นค่อยเข้ามานอนพักที่โรงพยาบาล” จากนั้น ข้าพเจ้าก็แจ้งชื่อยา พร้อมกับวิธีการรับประทานกับเธอ พร้อมย้ำเตือนว่า ‘หากมีความผิดปกติอะไร ให้รีบติดต่อมาด่วน เพราะการตกเลือดหลังคลอดนั้น ค่อนข้างอันตราย’ คุณวรวรรณนั้นคลอดโดยการผ่าตัดเอาลูกออกทางหน้าท้อง แน่นอน!!! เธอย่อมไม่ได้ตกเลือดจากสาเหตุรกค้าง เนื่องจากได้รับการล้วงรกออกจนหมดแล้ว การรักษาด้วยยาปฏิชีวนะจึงเป็นแนวทางแรกของการรักษา

คุณวรวรรณไม่ได้ติดต่อมาอีก จนกระทั่ง 4 วันถัดมา เธอมารับการตรวจตามนัด เธอบอกว่า “อาการตกเลือดดีขึ้นมาก แต่จู่ๆ วันนี้ ก็มีเลือดออกมาอีก ใช้ผ้าอนามัยไปแล้ว 3 ผืน” ข้าพเจ้าบอกกับเธอว่า “นับจากหลังคลอดมาจนถึงวันนี้ ก็เป็นเวลา 3 สัปดาห์ การตกเลือดจึงไม่น่ากลัว เพราะมดลูกหดตัวจนมีขนาดเกือบเท่าปกติ อย่างไรก็ตาม คงต้องเข้ารับการตรวจภายในและดูด้วยอัลตราซาวนด์ผ่านทางช่องคลอด เพื่อหาสาเหตุ”

จากการตรวจภายใน พบว่า ‘มีเลือดในช่องคลอดเพียงเล็กน้อย มดลูกมีขนาดเท่ากับขณะอายุครรภ์ 6 – 8 สัปดาห์ โพรงมดลูกเป็นช่องว่าง ไม่กว้างนัก เยื่อบุมดลูกบาง นอกจากนั้น ก็ไม่มีความผิดปกติอื่นใด’ ข้าพเจ้าได้ให้ยาฮอร์โมนเอสโตรเจนและโปรเจสเตอโรนกับเธอ เพื่อให้เยื่อบุมดลูกหนาตัวขึ้นและปิดรูเปิดของเส้นเลือดบริเวณผิวภายในโพรงมดลูก ผลการรักษา ปรากฏว่า คุณวรวรรณไม่มีการตกเลือดอีก 

คนไข้ทั้ง 2 รายนี้ มีข้อแตกต่างของการตกเลือด คือ คุณศิริลักษณ์ ตกเลือดภายหลังคลอด 7 วัน ส่วนคุณวรวรรณตกเลือดหลังคลอด 15 วัน ความรุนแรงของการตกเลือดจึงต่างกัน แน่นอน!  การตกเลือดของคุณศิริลักษณ์ต้องรุนแรงและอันตรายมากกว่า สำหรับสาเหตุ คุณศิริลักษณ์ น่าจะเป็นผลพวงของการคลอดแบบเร่งด่วน (Precipitate labor) ร่วมกับการดูแลสุขภาพที่ไม่ดีพอ แล้วก่อให้เกิดการติดเชื้อในโพรงมดลูก (Endometritis) ส่วนคุณวรวรรณน่าจะเป็นเพราะเธอไม่ได้เลี้ยงลูกด้วยนมแม่ เนื่องจากหลังคลอดเธอไม่ค่อยมีน้ำนม ซึ่งทำให้มดลูกไม่หดรัดตัวเท่าที่ควร ส่งผลให้เธอตกเลือดจากการที่มดลูกไม่เข้าอู่

การดูแลตนเองของคนท้องหลังคลอด ให้ปลอดภัย แน่นอน!!! หลังคลอดทันที ต้องหมั่นสังเกตตัวมดลูกว่า แข็งตัวดีหรือไม่? หลังจากนั้น กรณีคลอดเองตามธรรมชาติ  ต้องหมั่นดูแลบริเวณปากช่องคลอด และทวารหนัก (Care of the vulva) เช่น การอบแผล การทำความสะอาดอย่างถูกวิธี นอกจากนั้น ควรหมั่นสังเกตว่า แผลฝีเย็บบวมแดงหรือมีของเหลวซึมออกมาหรือไม่ พยายามลุกเดินให้เร็ว (Early ambulation) ภายใน 24 ชั่วโมงหลังคลอด เรื่องอาหารการกินไม่ได้จำกัดมากนัก เรื่องการปัสสาวะ ไม่ควรอั้นไว้นานๆ จะทำให้กระเพาะปัสสาวะพองตัวมากเกินไป (bladder overdistension) และนำมาซึ่งการใส่สายสวนปัสสาวะคาไว้หลายวัน ปัญหาเรื่องการขับถ่าย หากท้องผูกหรือท้องอืด ควรแก้ไขโดยใช้วิธีรับประทานยาขับลมหรือสวนถ่ายธรรมดา เรื่องเพศสัมพันธ์ ควรรอจนกระทั่งมีระดูเสียก่อน ซึ่งปกติ คนไข้จะมีระดูมาประมาณ 6 – 8 สัปดาห์หลังคลอด สำหรับยาขับเลือดประเภทต่างๆ ควรหลีกเลี่ยงในช่วง 3 - 4 สัปดาห์แรกหลังคลอด เพราะอาจทำให้มีการตกเลือด เรื่องการคุมกำเนิดควรปรึกษาแพทย์ เพราะยาคุมชนิดรับประทานอาจมีฮอร์โมนเอสโตรเจนออกมาในน้ำนม ซึ่งไม่เป็นผลดีต่อทารกทั้งชายและหญิง สำหรับกรณีคนท้องที่ได้รับการผ่าตัดคลอด การดูแลย่อมยุ่งยากขึ้นบ้าง เพราะต้องเริ่มจิบน้ำเมื่อครบ 24 ชั่วโมงหลังผ่าตัด  กิจกรรมอย่างอื่นก็ไม่แตกต่างกันมาก

ช่วงนี้ มีฝนหลงฤดูตกลงมาอย่างหนัก ทำให้เกิดน้ำท่วมและน้ำหลากในหลายท้องที่ คนที่โชคดี ก็ปลอดภัย คนที่โชคร้าย ก็เสียชีวิต การตกเลือดหลังคลอด มีส่วนคล้ายกับฝนหลงฤดู ตรงที่ไม่ใช่เรื่องปกติธรรมดาและมักมีสาเหตุ  ส่วนใหญ่สามารถแก้ไขได้ไม่ยาก ยกเว้น ถ้าเป็นลักษณะเหมือนฝนหลงฤดูที่ก่อให้เกิดน้ำป่าไหลหลาก คือ คนไข้มีการตกเลือดมากร่วมกับการติดเชื้ออย่างรุนแรง กรณีเช่นนี้ต้องขึ้นอยู่กับโชคชะตาของคนไข้และช่วงระยะเวลาที่ตกเลือดจนกระทั่งส่งตัวมาโรงพยาบาล อย่างไรก็ตาม การตกเลือดหลังคลอดชนิดเนิ่นนาน มีน้อยรายที่ต้องลงเอยด้วยการตัดมดลูก ซึ่งนั่นเป็นเพราะคนไข้ไม่ยอมมาหาหมอแต่เนิ่นๆ และรอจนติดเชื้อลุกลามไปมาก........

&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&