ห้วงเวลาที่รอคอย

ช่วงเวลาสำคัญที่คนท้องทุกคนรอคอยอย่างใจจดใจจ่อ ก็คือ ช่วงเวลาคลอด(Intrapartum period) คนท้องทุกคนต่างตั้งตารอคอยช่วงเวลานี้นับแต่เริ่มรู้ตัวว่า “ตั้งครรภ์”  กระบวนการคลอดในช่วงเวลานี้ ไม่ว่า จะโดยวิธีธรรมชาติหรือผ่าตัดเอาเด็กออกทางหน้าท้อง ก็สามารถเกิดภาวะแทรกซ้อนขึ้นได้ เมื่อเปรียบเทียบกันแล้ว ภาวะแทรกซ้อนที่เกิดขึ้นกับแม่และเด็กจากการผ่าตัดคลอด (Cesarean section) ยังไม่น่ากลัวเท่ากับการคลอดทางช่องคลอด (Vaginal delivery) เพราะวิธีการผ่าตัดคลอดนั้น ไม่ใช่กรรมวิธีที่ยุ่งยาก ปัญหาเกิดขึ้นไม่มากนักในมือผู้มีประสบการณ์ ส่วนการคลอดเองทางช่องคลอด ปัญหามีมากและรุนแรงกว่า โดยเฉพาะในครรภ์แรก ยกตัวอย่าง สำหรับทารก อาจมีการคลอดติดไหล่จนแขนข้างหนึ่งใช้การไม่ได้ ส่วนแม่ก็อาจมีช่องคลอดฉีกขาดอย่างรุนแรง นอกจากนั้น คุณแม่ยังมีอาการเจ็บปวดอย่างมากมายสุดที่จะทน บางคนถึงกับแสดงอาการคล้ายคนโรคจิตออกมา คุณแม่ท่านใดที่สามารถผ่านพ้นจากการคลอดโดยวิธีธรรมชาติไปได้ ถือว่า ท่านผู้นั้นน่ายกย่องเป็นอย่างยิ่ง

วันนี้ ข้าพเจ้าเพิ่งผ่าตัดคลอดให้กับคุณอรวรรณ ซึ่งตั้งครรภ์เป็นครั้งที่ 4 ก่อนเข้าไปในห้องผ่าตัด ข้าพเจ้าได้วางแผนไว้ก่อนอย่างรัดกุมเพื่อรับมือกับปัญหาที่อาจจะเกิดขึ้นระหว่างผ่าตัดคลอด เหตุผล คือ เมื่อครั้งที่แล้ว ในห้องพักฟื้นหลังผ่าตัดคลอดใหม่ๆ ปรากฏว่า คุณอรวรรณไม่มีน้ำคาวปลาไหลออกมาทางช่องคลอดเลย ตอนนั้น ข้าพเจ้าได้ใช้ก้านเหล็กถ่าง(Hegar Dilator)ขยายที่ปากมดลูก ยังผลให้เกิดการตกเลือดจากโพรงมดลูกตามมาอย่างมากมาย โชคดี ที่สามารถแก้ไขปัญหาจนผ่านพ้นมาได้ เมื่อไม่กี่วันมานี้ คุณอรวรรณได้นำเรื่องนี้มาหารือกับข้าพเจ้าด้วยความไม่สบายใจ จริงๆแล้ว...ข้าพเจ้าพอนึกออกได้เพียงเลาๆเท่านั้น อย่างไรก็ตาม การผ่าตัดครั้งนี้ ข้าพเจ้าได้เพิ่มความระมัดระวังขึ้นอย่างมาก เริ่มต้นด้วย ขั้นตอนแรกของการผ่าตัดเข้าสู่ช่องท้อง(1)  ซึ่งจำเป็นต้องผ่าตัดผ่านกล้ามเนื้อหน้าท้องและเยื่อบุช่องท้องในแนวตรง(Vertical) การผ่าตัดเป็นไปอย่างช้าๆใช้เวลานานกว่า 20 นาที ซึ่งปกติใช้เวลาเพียง 5 นาที เพราะข้าพเจ้ากลัวว่า จะกรีดมีดทะลุเข้ากระเพาะปัสสาวะ เนื่องจากกระเพาะปัสสาวะในครรภ์ที่เคยได้รับการผ่าตัด จะถูกดึงรั้งให้สูงขึ้น เมื่อผ่านจุดนี้ไป ก็ถึงขั้นตอนเอาเด็กออกจากมดลูก(2) ตอนนั้น ข้าพเจ้าไม่สามารถใช้คีม(Forceps)คีบทำคลอดหัวเด็กขึ้นมาได้เพราะช่องทางออกแคบเกินไป  ด้วยเหตุที่กล้ามเนื้อหน้าท้องของคุณอรวรรณแข็งมากจากพังผืดที่มายึดเหนี่ยว จนไม่ค่อยมีการยืดหยุ่น วิธีการแก้ไขที่ข้าพเจ้าทำ คือ ตัดกล้ามเนื้อหน้าท้อง(Rectus muscle) ทางด้านขวาในแนวขวาง(Horizontal)   หากไม่ทำเช่นนั้น หัวเด็กย่อมคลอดออกมาไม่ได้อย่างแน่นอน ขั้นตอนที่ต้องระมัดระวังมากอีกขั้นตอนหนึ่ง (3) คือ การขยายปากมดลูกก่อนเย็บปิดมดลูกส่วนล่าง (Lower segment of the uterus) ข้าพเจ้าต้องใช้นิ้วชี้ถ่างขยายปากมดลูกจากโพรงมดลูกทางด้านบน เพื่อป้องกันไม่ให้เกิดเหตุการณ์ซ้ำ ที่ไม่มีน้ำคาวปลาไหลออกมาหลังผ่าตัด สำหรับขั้นตอนการเย็บมดลูกส่วนล่าง (4) ข้าพเจ้าต้องทำด้วยความระมัดระวังอย่างยิ่ง เพราะเนื้อมดลูกส่วนนี้ของคุณอรวรรณบางมาก การเย็บปิดต้องอาศัยประสบการณ์พอสมควร ในระหว่างที่ข้าพเจ้ากำลังเย็บปิดเกือบจะหมดช่องแผลของมดลูกส่วนล่าง พยาบาลผู้ช่วยก็ทักขึ้นว่า “ หมอ!...เลือดมันเอ่อล้นออกมาจากแผล เหมือนมีจุดเลือดออกซ่อนอยู่ข้างล่างอีก ” เมื่อมีอะไรผิดสังเกต ข้าพเจ้าก็ไม่ประมาท รีบตัดเอ็นที่เย็บไปแล้วทิ้ง (Catgut no 1) และเปิดแผลออกดู พร้อมกับหยุดเลือด จนแน่ใจว่า ภายในมดลูกตรงที่เย็บ ไม่มีปัญหา จึงคอยเย็บปิดอย่างแน่นหนาอีกครั้ง ข้าพเจ้าใช้เวลาในการผ่าตัดครั้งนี้ค่อนข้างนาน เพราะไม่อยากให้เกิดภาวะแทรกซ้อนหลังคลอดที่รุนแรงเหมือนครั้งก่อน คุณอรวรรณบอกว่า “ คราวที่แล้ว ยังจำได้ คุณหมอบอกว่า จะตัดมดลูกของหนูทิ้ง ถ้าหยุดเลือดไม่ได้ โชคดีที่หนูไม่ถูกตัดมดลูก หนูแทบจะเข็ดขยาดกับการตั้งครรภ์เลย”   นี่คือ ตัวอย่างหนึ่งของความเสี่ยงระหว่างคลอดสำหรับมารดาจากการผ่าตัดคลอดบุตร

เมื่อวาน ข้าพเจ้าได้ผ่าตัดคลอดให้กับคุณชุติภรณ์ซึ่งตั้งครรภ์แฝดสอง เธออายุ 35 ปี ครรภ์ที่ 2   อายุครรภ์ 36 สัปดาห์ ตอนแรก ข้าพเจ้าคิดว่า การผ่าตัดไม่น่าจะมีปัญหา เพราะว่าทำมามาก    ส่วนลูกแฝดของคุณชุติภรณ์   ก็โตพอที่จะอยู่รอดได้แล้ว   ที่ไหนได้!.. ขณะผ่าตัด ยังเกิดปัญหาขึ้นมาอีก หากข้าพเจ้าไม่มีประสบการณ์มากพอ คิดว่า ทารกทั้งสองน่าจะบอบช้ำจากการช่วยคลอดครั้งนี้

พอลงมีดกรีดผ่านหน้าท้องของคุณชุติภรณ์เข้าไปถึงถุงน้ำคร่ำถุงแรก ข้าพเจ้าไม่ได้เจาะถุงน้ำคร่ำทันที เพราะรู้ดีว่า เด็กอาจเปลี่ยนท่าเป็นท่าที่ยากแก่การทำคลอด โดยเฉพาะหากเด็กอยู่ในท่าขวางและเอาแผ่นหลังลงด้านล่าง(Transverse lie, dorso-posterior) นอกจากนั้น หากเวลาผ่านเนิ่นนานเกินไป น้ำคร่ำจะไหลออกอย่างมาก ทำให้ผนังมดลูกบีบอัดตัวทารกจนยากแก่การดึงส่วนขา สำหรับการทำคลอดในรายที่ทารกอยู่ในท่วงท่าที่ไม่แน่นอนเช่นนี้ เราจะใช้เทคนิคการช่วยคลอดทารกท่าก้น(breech assistant technique)เท่านั้น ในรายนี้ ข้าพเจ้าได้พยายามควานหาส่วนขาทารกขณะที่ถุงน้ำคร่ำยังไม่แตก สำหรับทารกตัวแรก ข้าพเจ้าใช้เวลานานถึง 5 นาที พอจับขาได้ ก็เจาะถุงน้ำคร่ำและทำคลอดโดยไม่ยากนัก แต่สำหรับทารกตัวที่ 2 ข้าพเจ้าควานหาส่วนขาอยู่นานมากกว่า 10 นาที ตอนนั้น ข้าพเจ้ารู้สึกกลัวเหลือเกินว่า ถุงน้ำคร่ำจะแตกเสียก่อน ซึ่งหากเป็นเช่นนั้น ทารกตัวที่ 2 ย่อมตกอยู่ในอันตรายอย่างแน่นอน  อย่างไรก็ตาม  ทุกสิ่งทุกอย่างก็ผ่านพ้นไปด้วยดี ข้าพเจ้าสามารถทำคลอดได้โดยไม่เกิดปัญหาใดๆ

สำหรับภาวะแทรกซ้อนที่เกิดจากการคลอดเองทางช่องคลอดนั้น เป็นเรื่องที่คนท้องส่วนมากมักไม่ค่อยคำนึงถึง  คนไข้รายแรกที่อยากจะเล่าชื่อ คุณกัลยาอายุ 30 ปี ครรภ์แรก ฝากครรภ์ที่โรงพยาบาลตำรวจมาตลอด จนมีอายุครรภ์ได้ 39 สัปดาห์ 5 วัน    คุณกัลยามานอนรอคลอดที่โรงพยาบาลตั้งแต่ 7 นาฬิกา 30 นาที ตอนนั้น ปากมดลูกเปิด 5 เซนติเมตร เวลาผ่านไป 2 ชั่วโมง 30 นาที ปากมดลูกก็เปิดหมด คนไข้เบ่งคลอดอยู่นาน 2 ชั่วโมงก็คลอด ทารกหนัก  3690 กรัม เป็นเพศหญิง หลังคลอด พยาบาลห้องคลอดได้มาตามข้าพเจ้าไปดูแผลฝีเย็บ พร้อมกับบอกว่า แผลฉีกขาดมากถึงรูก้นส่วนใน(Rectum) ข้าพเจ้าตรวจดูแล้ว พบว่า แผลฉีกขาดถึงแค่กล้ามเนื้อหูรูดและรูก้นส่วนนอกเท่านั้น ( anal sphincter and anus )  อย่างไรก็ตาม ข้าพเจ้าได้ช่วยเย็บในส่วนที่เย็บยาก อันได้แก่ ส่วนกล้ามเนื้อหูรูดและรูก้นส่วนนอกให้  จากนั้น ก็ให้พยาบาลคนนั้นเย็บต่อ  พอเย็บเสร็จ พยาบาลคนนั้นได้มาตามข้าพเจ้าไปดูคนไข้อีกพร้อมกับบอกว่า มีรูทะลุจากในรูก้นเข้ามาในช่องคลอด(recto – vaginal fistula)  ข้าพเจ้ารู้สึกตกใจมากกับคำพูดนั้น เมื่อสวมถุงมือและใช้นิ้วชี้ล้วงผ่านรูก้น ปรากฏว่า เป็นจริงตามที่พยาบาลคนนั้นบอก ข้าพเจ้าจึงให้ส่งคนไข้เข้าห้องผ่าตัดด่วน

ที่ห้องผ่าตัด ข้าพเจ้าได้ตัดไหมที่แผลฝีเย็บของคุณกัลยาออกทั้งหมด และพบว่า ตำแหน่งที่ทะลุนั้น เป็นเพียงรูติดต่อระหว่างรูก้นกับช่องคลอดส่วนต้นเท่านั้น ซึ่งเป็นผลจากความผิดพลาดของการเย็บแผล ไม่ใช่รูทะลุจริงๆ อย่างไรก็ตาม ข้าพเจ้าได้เย็บแผลช่องคลอดให้ใหม่โดยใช้เอ็นขนาดใหญ่ (Catgut No1) และเย็บด้วยความระมัดระวังอย่างยิ่ง.. เริ่มต้นที่ตำแหน่งกล้ามเนื้อหูรูดและรูก้นส่วนที่ฉีกขาดก่อน หลังจากนั้น ก็เย็บแผลช่องคลอดจากภายในสู่ภายนอกโดยผูกตัดทีละเข็มๆ (interrupted suture) สำหรับปากช่องคลอด ก็เย็บผูกและตัดทีละเข็มเช่นกัน ซึ่งปัญหาการฉีกขาดของช่องคลอดจนลึกถึงรูก้น (Third degree tear) เป็นเรื่องที่พบบ่อยในการคลอดโดยวิธีธรรมชาติ นี่คือสิ่งที่คนท้องควรใส่ใจเวลาคิดจะคลอดเอง

อีกรายหนึ่งเกิดขึ้นเมื่อ  2-3 วันก่อน คุณวลุลี อายุ 22 ปี ตั้งครรภ์แรก และฝากครรภ์ที่โรงพยาบาลตำรวจมาตลอด จนอายุครรภ์ได้ 38 สัปดาห์ก็เจ็บครรภ์ คุณวลุลีเข้าสู่ห้องคลอดเมื่อเวลา 16 นาฬิกา 30 นาที ตอนนั้นปากมดลูกเปิดเพียง 1 เซนติเมตร ความบาง 50%  ต่อมา เวลา 17 นาฬิกา 30 นาที ปากมดลูกก็เปิดถึง 4 เซนติเมตร ความบาง100%  ปกติ ในครรภ์แรก ระยะเวลาที่ใช้ในการเปิดปากมดลูกจากเริ่มแรกจนถึง 4 เซนติเมตร ความบาง 100%จะยินยอมให้ใช้เวลาได้ไม่เกิน 10 ชั่วโมง แต่ในรายนี้ใช้เวลาเพียงแค่ 1 ชั่วโมง หลังจากปากมดลูกเปิด 4 เซนติเมตรแล้ว ปกติ ปากมดลูกจะเปิดต่อไปในอัตราชั่วโมงละ 1 เซนติเมตร แต่ในรายนี้ ปากมดลูกเปิดเร็วมาก ใช้เวลาเพียง 1 ชั่วโมง ก็เปิดหมด  กระบวนการคลอดที่กินเวลารวดเร็วเช่นนี้ มีชื่อเรียกทางวิชาการว่า การคลอดแบบเร่ง(Precipitate  labor) ซึ่งผลของมันก็เป็นดั่งที่พบในคนไข้รายนี้ สิ่งที่ข้าพเจ้าตรวจพบ ได้แก่ (1)ช่องคลอดส่วนในฉีกขาดเป็นทางยาวเข้าไปลึกจนถึงด้านข้างทางซ้ายของปากมดลูก(left lateral Fornix) (2)ผนังช่องคลอดด้านข้างลอกหลุดออกมาลักษณะเหมือนกระดาษปิดฝาผนัง(Wall paper)ที่ลอกหลุด ทำให้มองเห็นกล้ามเนื้อช่องคลอดด้านข้างอย่างชัดเจน (3)ช่องคลอดส่วนต้นๆมีการฉีกขาดเป็น 3 แฉก ในลักษณะเหมือนเส้นทางของแม่น้ำเจ้าพระยาที่ไหลลงมาแล้วแตกแยกออกเป็นสองสาย  ข้าพเจ้าจึงได้ให้คุณวลุลีเข้าห้องผ่าตัดทันที

ที่ห้องผ่าตัด ข้าพเจ้ายังไม่สามารถเย็บแผลฉีกขาดของช่องคลอดได้ในทันที เพราะมีเลือดจำนวนมากไหลออกจากมดลูกมาบดบัง   ตอนแรก ข้าพเจ้าใช้ก้อนผ้าก็อซ(Gauze tampon) อุดในช่องคลอดส่วนบนเพื่อกันเลือดที่ไหลลงมา แต่ก็ไม่สามารถกันเลือดได้มาก จึงต้องเปลี่ยนมาใช้ผ้าซับเลือด(Swab)อุดแทน  จากนั้น ข้าพเจ้าก็เริ่มเย็บจากมุมบนสุดของแผลที่ช่องคลอดด้านข้างปากมดลูก (left lateral Fornix) การเย็บเป็นไปด้วยความยากลำบาก เพราะมีพื้นที่แคบและลึกมาก หากเย็บไม่ได้ส่วนมุมบนสุดของแผลช่องคลอด ข้าพเจ้าจะไม่สามารถหยุดเลือดที่ออกจากแผลได้เลย ในการเย็บครั้งนี้ ข้าพเจ้าเลือกใช้เอ็นเบอร์ 1 (Catgut No1) ที่เข็มมีขนาดใหญ่และโค้งกว้างมาก พอเย็บมุมแผลช่องคลอดตรงบนสุดได้แล้ว แผลส่วนอื่นที่ต่อลงมาก็ไม่มีปัญหา สำหรับวิธีการเย็บนั้น ข้าพเจ้าเย็บแบบผูกและตัดทีละครั้ง(Interrupted suture)  โดยไม่ได้ใช้วิธีการเย็บแบบต่อเนื่องในครั้งเดียว(Continuous suture)  เพราะการเย็บแบบต่อเนื่อง  หากเอ็นขาด  แผลจะแยกตลอดทั้งแนวทันที แต่การเย็บวิธีผูกและตัดทีละครั้งนั้น แผลจะไม่แยกอย่างแน่นอน เนื่องจากมีการผูกรั้งแผลหลายตำแหน่ง  ในที่สุด ข้าพเจ้าก็ทำสำเร็จ โดยใช้เวลาในการเย็บนานกว่า 1 ชั่วโมง

แผลฉีกขาดอย่างรุนแรงของช่องคลอดและทวารหนัก เป็นสิ่งที่เกิดขึ้นได้บ่อยๆในการคลอดเองทางช่องคลอด โดยเฉพาะกรณีที่คลอดเร็ว(Precipitate labor) หรือมีการดันที่ยอดมดลูกเพื่อช่วยคลอดแบบไม่บันยะบันยัง ดังนั้น หากท่านคิดจะคลอดเอง ก็ควรมีสูติแพทย์ที่มีความชำนาญช่วยดูแลการคลอดให้  

สำหรับปัญหาที่พบได้ในการผ่าตัดคลอด ยังมีอีกกรณีหนึ่งที่น่าสนใจ คือ มดลูกปลิ้น(Uterine inversion) จากการล้วงรก ซึ่งข้าพเจ้าเพิ่งได้รับการปรึกษาเมื่อไม่นานมานี้ ปรากฏว่า รู้สึกตกใจอยู่พอสมควรกับภาพที่เห็น ผิวด้านในของมดลูกมีสภาพเหมือนกับผิวมะกรูดลูกใหญ่สีดำทะมึน เนื่องจากมีส่วนรกปกคลุมอยู่ ทำให้มองดูขรุขระเป็นตะปุ่มตะป่ำ ตอนนั้น สูติแพทย์ที่จบใหม่บอกกับคนไข้ไปแล้วว่า “คงต้องตัดมดลูก แต่ขอปรึกษาแพทย์อาวุโสดูก่อน”ตอนที่ยังไม่ได้จับต้องมดลูกส่วนนั้น ข้าพเจ้าก็พูดสนับสนุนสูติแพทย์คนดังกล่าวว่า อาจจะต้องตัดมดลูก แต่พอล้างมือและแต่งตัวชุดผ่าตัดเข้าไปสัมผัสของจริง ก็ต้องเปลี่ยนใจ หันมาใช้วิธีแบบชาวบ้าน คือ เอาฝามือกดและดันเอารกที่ปกคลุมมดลูกด้านในให้พลิกกลับเข้าไปในตัวมดลูก มดลูกของคนไข้ก็กลับมาอยู่ในสภาพปกติอีกครั้ง ใช้เวลาทั้งหมดเพียงไม่กี่วินาที พยาบาลที่ส่งเครื่องมือถึงกับอุทานว่า “ หนูหันไปหยิบผ้าซับเลือด  พอหันกลับมา อาจารย์ก็ทำเสร็จแล้ว ไม่น่าเชื่อเลย”  สำคัญยิ่งกว่านั้น คือ คนไข้รายนี้รอดพ้นจากการถูกตัดมดลูก 

ช่วงเวลาขณะคลอดนั้น เป็นช่วงเวลาที่สำคัญอย่างยิ่ง ปัญหาที่เกิดขึ้นตอนนั้นต้องได้รับการแก้ไขอย่างเหมาะสม ความผิดพลาดใดๆเกี่ยวกับการทำคลอดอาจหมายถึง ความพิการทางร่างกายของผู้เป็นมารดาหรือทารก...... และบางที อาจรุนแรงถึงขั้นสูญเสียชีวิต... ข้าพเจ้าอยากให้ทุกชีวิตอยู่รอดปลอดภัยในสมรภูมิคลอด แต่ก็อาจเป็นไปไม่ได้ในโลกแห่งความเป็นจริง ความเป็นไปในโลกนี้ บางที ก็ขึ้นอยู่กับโชคชะตา  ซึ่งโชคชะตานั้น  บางที...ก็เล่นตลกกับเรา จน..หัวเราะไม่ออก

                                            &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&